受診予約申し込みフォーム

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

(1)ご本人様(受診予定者)についての情報をご入力ください
氏名(全角)※
氏名(全角カナ)※
性別※ 男 
年齢※
住所※
職業※
(職種や学年など)
(2)ご本人が未成年の場合や、成人でもご本人と相談者が異なる場合に入力ください
保護者(相談者)氏名(全角) 
保護者(相談者)氏名(全角カナ) 
 性別 男 
 年齢
 住所
 職業
(職種や学年など)
(3)連絡先を入力ください
メールアドレスやお電話番号の誤入力が多くなっております。数日以内に当院より折り返しの連絡がない場合、メールアドレスなどに誤りがある可能性やお使いのパソコン、携帯電話の設定等により、こちらからのメールがブロックされている可能性がありますので、再度お問い合わせください。
電話番号(半角)※ 日中ご連絡のつく電話番号を市外局番からご入力ください
メールアドレス(半角)※
(4)ご本人様についての症状についてお聞きします。
もっともお困りな症状やお悩みは何ですか※
ご症状や相談したい内容を具体的にお書きください。
(相談にお答えするためのものではありません。
ご病状やご相談内容から、必要な治療や心理的サポートについて判断させていただくためのものです。)※
これまで、どちらかの医療機関や相談機関にかかられたことがありますか。
ある場合は、できるだけ詳しくお書きください。
(5)ご本人様の最近の状態について、もっとも当てはまるものをお選びください
睡眠※
食欲※
体重の変動
便通の状態※
気分・活気※
表情※
集中力※
不可解な行動や困った言動※
不可解な行動の具体的な内容があればご記入ください
自殺念慮・企図※
暴力や危険な行動※
具体的な内容があればご記入ください
(6)希望される治療について当てはまるもの全てを選択してください※

検査・診断   セカンドオピニオン   簡易なカウンセリング
時間をかけたカウンセリング   お薬による治療   漢方薬による治療
認知行動療法・認知療法   社会的技能を訓練する治療
発達のトレーニング   ゲーム・ネット依存改善プログラム
愛着アプローチ   両価型/回避型愛着改善プログラム
社交不安障害改善プログラム   回避性/自己愛性パーソナリティ改善プログラム
心の傷を癒す治療   カップル療法   家族療法   子育て・教育相談
プレイセラピー・箱庭療法・芸術療法   その他(
時間がきっちり確保された治療を希望(予約料が必要です)
自立支援法などの適用を受けて、治療費をできるだけ減らしたい

(7)希望される通院日(可能な曜日をなるべく複数ご選択ください)※

初診
月曜(午前)   月曜(午後)
火曜(午前)   火曜(午後)   火曜(夕方)
水曜(午前)   水曜(午後)
金曜(午前)   金曜(午後)   金曜(夕方)
土曜(午前)   土曜(午後)

再診
月曜(午前)   月曜(午後)
火曜(午前)   火曜(午後)   火曜(夕方)
水曜(午前)   水曜(午後)
金曜(午前)   金曜(午後)   金曜(夕方)
土曜(午前)   土曜(午後)

※あくまで、ご希望としてお伺いするものであり、ご病状や当院での受け入れ可能な人数などにより、ご要望に添えない場合があります。


 

ご記入お疲れ様でした。お送りいただいた情報から、当院での受け入れが可能かどうか、数日中にメールでご連絡させていただきます。 ご予約の意思を、ご返信にて再度確認した段階で、予約成立となります。 メールが配信不能などの場合には、お電話で連絡させていただく場合もございます。 予約が取れましたら、当日、保険証をお忘れなく、予約時間の15分前にお越しください。